Le 4 mai 1999, une infirmière contractuelle devait encadrer une étudiante de 3ème année. A 14 h 30, elle relevait les fiches en « T » de la planification murale sur lesquelles étaient recopiées les prescriptions médicales afin d’effectuer les soins de 16 heures…

En effectuant le tour de 16 heures, elle constatait que l’élève effectuait les soins qu’elle lui déléguait avec rigueur et asepsie, notamment lorsqu’elle posait à un malade âgé de 88 ans une perfusion de sérum glucosé à 5 %. Lors de la préparation des soins de 20 heures, l’infirmière s’apercevait que, sur la fiche en « T » du patient, il était mentionné que devaient être injectés dans le flacon de la perfusion 2 g de NaCl et 4 g de KCl.

Après avoir vérifié sur les feuilles de soins des deux jours précédents que la perfusion contenait bien ces produits, l’infirmière décidait d’ajouter dans la perfusion les 2 g de NaCl et les 4 g de KCl qui auraient dû y être mis à 16 heures. Laissant à l’étudiante le soin de préparer les médicaments prévus, elle prenait en charge les prescriptions des autres patients. Ayant fini cette tâche, l’infirmière décidait de s’occuper des électrolytes (NaCl et KCl). Pour ce faire, elle prenait deux seringues, une de 60 ml pour les 40 ml de la solution de KCl et une de 20 ml pour les 10 ml de la solution de NaCl et les déposait dans un plateau. Sur l’emballage de chacune d’elles étaient notés le nom du patient, le nom du produit, la quantité, la date et l’heure. Dans le même plateau, l’étudiante déposait les solutions injectables qu’elle avait préparées, c’est-à-dire une seringue de 10 ml contenant une ampoule de Glucalcium (à passer en IVD), une perfusette de 50 ml de G 5% contenant 20 mg de Solu-Médrol (méthylprednisolone), une perfusette de 100 ml de G 5% contenant 750 mg d’Amiklin (amikacine) et une seringue de 30 ml contenant 3 ampoules à 100 mg de Dolosal (péthidine) destinée à être installée sur un perfuseur à débit constant réglé à 1 ml/h.

Bien que devant quitter le service à 20 h 30, suivant l’horaire de son stage, l’étudiante faisait part à l’infirmière de son désir de rester avec elle car elle souhaitait, étant à quelques mois du diplôme d’Etat, s’exercer pour l’épreuve pratique de cet examen. Ayant recommandé à l’étudiante de commencer par injecter en IVD la seringue contenant le Glucalcium, l’infirmière décidait de prendre de l’avance, en notant sur la feuille de température (dos au malade) les médicaments administrés. Au bout d’une minute, elle se retournait et constatant que le malade esquissait un mouvement du bras, elle l’interrogeait pour savoir si tout allait bien. Il lui répondait qu’« il ne se sentait pas bien ». L’IDE demandait alors à l’étudiante ce qu’elle avait injecté, persuadée que c’était l’ampoule de Glucalcium. L’étudiante répondait que « c’était celle contenant les 4 g de KCl ». Le malade décédait 2 minutes plus tard.

Identifiez les causes immédiates :

1. Commencez par vous poser des questions générales avant toute analyse : Quelles sont les barrières disponibles pour ne pas avoir de drame avec les erreurs d’injectable ? Pensez à identifier les trois grandes catégories de barrières et pas simplement les barrières de prévention

• Barrière de prévention (éviter le problème) 

• Barrière de récupération (l’erreur est en train de se produire, mais il existe encore des possibilités de la récupérer et de l’arrêter)

• Barrière d’atténuation (l’erreur est allé à son terme, mais on peut tenter des actions pour éviter une issue fatale)

2. Résumez les faits contenus dans l’histoire.

3. Quelles sont les barrières qui n’ont pas résisté et qui ont causé l’accident ?
Identifiez les causes profondes :

Essayez d’expliquer pourquoi certaines barrières n’ont pas tenu.